Mutuelle

Tout employeur du secteur privé, entreprise et association, a l'obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés, en complément des garanties de base d'assurance maladie de la Sécurité sociale. 

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise, d'un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.

Avant l'adhésion ou lors de celle-ci, l'employeur doit remettre aux salariés une notice d'information, établie par l'organisme assureur (si c'est une mutuelle, l'employeur doit aussi remettre ses statuts). La notice définit les garanties, leurs modalités d'entrée en vigueur et les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. 

Si des modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l'entreprise doit les en informer individuellement et par écrit, en leur remettant une notice établie par l'assureur (lorsque c'est une société d'assurance, la remise doit avoir lieu 3 mois au moins avant l'entrée en vigueur des modifications).

L'employeur tenu d'appliquer un régime de protection sociale complémentaire est responsable de la bonne exécution de son obligation. Si les garanties définies par l'acte fondateur ne sont pas servies, il peut être condamné à verser des dommages et intérêts au salarié ou à ses ayants droit.

La notion de prévoyance recouvre les risques liés au décès, à l'incapacité de travail et à l'invalidité ainsi que la couverture des frais de santé et de maternité. Les garanties des risques « inaptitude » et chômage figurent dans l'énumération légale des garanties collectives de prévoyance, mais sont peu pratiquées.

La définition légale des garanties inclut les « risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité », c'est-à-dire le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers liés à la maladie, aux accidents et à la maternité, plus précisément de tout ou partie de la différence entre les frais engagés et leur remboursement partiel par la sécurité sociale.

Les personnes couvertes sont, le plus souvent, non seulement le salarié lui-même mais aussi son conjoint, partenaire d'un Pacs ou concubin et ses enfants à charge.

Toutes les entreprises doivent faire bénéficier tous leurs salariés d'une couverture collective obligatoire de remboursement des frais de santé et de maternité. L'employeur doit assurer au minimum la moitié de son financement. Cette couverture obligatoire ne concerne pas les ayants droit.

Cette couverture doit comprendre, au minimum :

1°  la prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire ;

2°  la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;

3°  les frais de soins dentaires prothétiques et d'orthopédie dentofaciale, à hauteur d'au moins 125 % des tarifs de responsabilité ;

4°  le remboursement des dispositifs médicaux d'optique médicale à usage individuel, dans la limite des frais exposés par l'assuré, sous la forme d'un forfait fixé au minimum à 100 € pour les corrections simples, 200 € pour les corrections complexes et 150 € pour les corrections mixtes.

Peuvent être dispensés d'affiliation, à leur initiative :

-  les salariés sous CDD ou contrat de mission, si la durée de leur couverture est inférieure à 3 mois et s'ils justifient bénéficier d'une couverture respectant les caractéristiques des contrats responsables ; cette durée s'apprécie à compter de la date d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'obligation de portabilité ;

-  les salariés employés avant la mise en place de la couverture par décision unilatérale de l'employeur, si le financement de la couverture est pour partie salarial ;

-  les salariés bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'ACS, couverts par une assurance individuelle santé lors de la mise en place des garanties ou lors de l'embauche si elle est postérieure, bénéficiant, pour les mêmes risques, de prestations servies au titre d'un autre emploi, au titre d'un des régimes suivants, y compris en tant qu'ayants droit : régime complémentaire santé collectif et obligatoire respectant les exigences des contrats responsables, mutuelle des agents de l'Etat ou des collectivités territoriales, contrat d'assurance groupe Madelin, régime local d'Alsace-Moselle, Camieg ;

-  si l'acte instituant le régime le prévoit : salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission d'au moins 12 mois, à condition de justifier par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties, ou de moins de 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une telle couverture ; 

- salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

L'employeur doit pouvoir produire la demande de dispense des salariés.

La couverture santé des salariés sous CDD, contrat de mission ou à temps partiel peut être assurée par le versement, par l'employeur, d'une somme représentative du financement de la couverture minimale  et de la portabilité en cas de chômage.

Ont droit à ce versement les salariés ayant demandé à être dispensés d'affiliation en raison de la durée de la couverture. Pour bénéficier du versement santé, le salarié doit justifier qu'il est couvert par un contrat d'assurance maladie complémentaire portant sur la période concernée et respectant les caractéristiques des contrats responsables.

Le montant du versement est calculé mensuellement sur la base d'un montant de référence multiplié par 105 % (CDI) ou 125 % (CDD).

Le régime social du versement santé est celui de la contribution patronale au financement des contrats collectifs et obligatoires.

Les salariés garantis collectivement en matière de remboursement de frais de santé et de maternité et contre les risques décès, incapacité de travail et invalidité bénéficient du maintien temporaire de leur couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage.

Le dispositif concerne :

-  pour la couverture santé-maternité, tous les employeurs et, pour la prévoyance, ceux ayant mis en place une telle couverture ;

-  tous les salariés, sous CDI ou CDD (apprentis compris), qui se sont ouvert des droits à couverture complémentaire chez le dernier employeur ; ceux licenciés pour motif économique ayant accepté un contrat de sécurisation professionnelle (CSP) peuvent y prétendre.

Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.

Le maintien des garanties est gratuit pour les ex-salariés, c'est-à-dire, en pratique, que le financement du dispositif doit être mutualisé (coût supporté par l'entreprise et les salariés en activité).

Le salarié n’a aucune demande à formuler. Il est de l’entière responsabilité de l’employeur d’informer l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail et de la portabilité des droits du salarié.